<별첨서식> * 서식내용은 온라인 입력으로 갈음

(상공의 날 포상 별지 제1호 서식)

포상 신청서

① 포상 신청자 기본정보

포상 신청자	사진(3×4) ※온라인 파일 첨부	성명(한글)			성명(한자)
		법정생년월일			휴대전화	※본인명의 기재
		주소(도로명)	※주민등록상 주소지 (재외 상공인의 경우 거주국 주소)
		회사명			직 위
		E-Mail			전화번호
학력	기간		내용
			※최종학력 기준 2개 이상 기재
경력	기간		내용
추천 기관	상공회의소명			( )상공회의소
	담당자 및 연락처			ㅇㅇㅇ 과장 / 전화번호

② 포상 신청분야

신청분야(해당되는 분야 하나만 선택)
모범상공인( )	모범관리자 및 사원( )	재외 및 교포상공인( )	주한외국기업인( )

③-1 포상 신청자의 소속 기업의 정보(모범상공인, 모범관리자 및 사원, 주한외국기업인)

기업 현황	회사명		대표자명
	사업자등록번호		업 태			업 종
	창립년도		주생산품			전년도 매출액
	종업원수		기업규모	대		중견	중소
	법인등록번호		산재보험관리번호
	기업 소재지

③-2 포상 신청자의 소속 기업의 정보(재외 및 교포상공인)

기업 현황	회사명		추천공관
	창립년도		종업원수
	전년도매출액		주생산품
	기업 소재지

④ 업무담당자 정보  ※ 포상관련 실무 담당자 기재

업무 담당자	성 명		부서명
	직 위		E-Mail
	유선전화		휴대전화

(상공의 날 포상 별지 제2호 서식 – 모범상공인)

공 적 조 서 ※ 굵은선 안은 공란으로 둘 것
성 명			(한자)
주민등록번호	“-” 없이 13자리		군 번 (군인의 경우)
			국 적 (외국인의 경우)
주 소(도로명주소)
직 업	기업인		소 속			상장표기용
직 위	상장표기용		직급·계급
추천훈격	<공란>		추천순위			<공란>
공적분야	<공란>		공적기간
공적요지(60자 이상 70자 이내)
※ 어떤 분야에서 어떠한 노력(성과)으로 어떠한 기여를 했는지 기술 * 마지막은 “~ 기여함”으로 끝맺음
조 사 자
소 속	<공란>
직 위(직급·계급)	<공란>		성 명			<공란> (서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.
2025년 월 일
추 천 관(산업통상자원부)	직 위			성 명			직인

주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	포상종류
. . .	포상기록이 누락되지 않도록 연,월,일까지 정확히 기재
. . .	훈·포장, 대통령·국무총리 표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
공적 내용 요약 (300자 이상 500자 이내)
※개조식으로 작성(~함, ~~임) □ 핵심 공적내용 위주로 가급적 구체화, 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 개조식으로 작성 □ 공적 내용 요약은 1차 서류심사 및 수상 시 대외홍보용 자료로 활용되므로 유의하여 작성
공적 내용 (전체 2,000자 이상)
<객관적 사실(수치 위주)로 작성필수> □ 공적사항 작성내용이 심사에 반영되므로 공적내용에 대하여 사실적이고 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다. □ 수상자가 되면 행정안전부의 상훈포탈시스템에 본 공적내용을 입력하게 되며, 이때 2,000자가 되지 않으면 시스템 입력이 불가하오니 반드시 텍스트로만 2,000자 이상으로 기재하여 주시기 바랍니다. □ 내용은 서술식으로 작성해주시기 바랍니다. □ 7가지 카테고리로 구분하여 작성하시는 것을 권장하며, 각 항목별 최대 800자까지 입력 가능합니다. □ 아래의 형식체계로 기재하시면 좋습니다. ㅇ 주요사항 - 세부내용 * 참고사항
1. 수공기간 (최대 800자)
2. 경영현황 (최대 800자)
3. 일자리 창출 (최대 800자)
4. 경영혁신 및 경쟁력제고 (최대 800자)
5. 신산업 창출 및 신시장 개척 (최대 800자)
6. ESG경영 및 기업문화 개선 (최대 800자)
7. 지역 경제‧사회 발전 (최대 800자)

(상공의 날 포상 별지 제2호 서식 – 모범관리자 및 사원)

공 적 조 서 ※ 굵은선 안은 공란으로 둘 것
성 명			(한자)
주민등록번호	“-” 없이 13자리		군 번 (군인의 경우)
			국 적 (외국인의 경우)
주 소(도로명주소)
직 업	기업인		소 속			상장표기용
직 위	상장표기용		직급·계급
추천훈격	<공란>		추천순위			<공란>
공적분야	<공란>		공적기간
공적요지(60자 이상 70자 이내)
※ 어떤 분야에서 어떠한 노력(성과)으로 어떠한 기여를 했는지 기술 * 마지막은 “~ 기여함”으로 끝맺음
조 사 자
소 속	<공란>
직 위(직급·계급)	<공란>		성 명			<공란> (서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.
2025년 월 일
추 천 관(산업통상자원부)	직 위			성 명			직인

주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	포상종류
. . .	포상기록이 누락되지 않도록 연,월,일까지 정확히 기재
. . .	훈·포장, 대통령·국무총리 표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
공적 내용 요약 (300자 이상 500자 이내)
※개조식으로 작성(~함, ~~임) □ 핵심 공적내용 위주로 가급적 구체화, 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 개조식으로 작성 □ 공적 내용 요약은 1차 서류심사 및 수상 시 대외홍보용 자료로 활용되므로 유의하여 작성
공적 내용 (전체 2,000자 이상)
<객관적 사실(수치 위주)로 작성필수> □ 공적사항 작성내용이 심사에 반영되므로 공적내용에 대하여 사실적이고 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다. □ 수상자가 되면 행정안전부의 상훈포탈시스템에 본 공적내용을 입력하게 되며, 이때 2,000자가 되지 않으면 시스템 입력이 불가하오니 반드시 텍스트로만 2,000자 이상으로 기재하여 주시기 바랍니다. □ 내용은 서술식으로 작성해주시기 바랍니다. □ 7가지 카테고리로 구분하여 작성하시는 것을 권장하며, 각 항목별 최대 800자까지 입력 가능합니다. □ 아래의 형식체계로 기재하시면 좋습니다. ㅇ 주요사항 - 세부내용 * 참고사항
1. 근무경력(수공기간) (최대 800자)
2. 직무수행능력 (최대 800자)
3. 창의성 (최대 800자)
4. 기술개발 및 생산성 향상 (최대 800자)
5. 기업문화 및 근로환경 개선 (최대 800자)
6. 교육훈련 및 자격취득 (최대 800자)
7. ESG 활동 실천 및 지역 경제·사회 발전 기여 (최대 800자)

(상공의 날 포상 별지 제2호 서식 – 재외 및 교포 상공인)

공 적 조 서 ※ 굵은선 안은 공란으로 둘 것
성 명			(한자)
주민등록번호	“-” 없이 13자리		군 번 (군인의 경우)
			국 적 (외국인의 경우)
주 소(도로명주소)
직 업	기업인		소 속			상장표기용
직 위	상장표기용		직급·계급
추천훈격	<공란>		추천순위			<공란>
공적분야	<공란>		공적기간
공적요지(60자 이상 70자 이내)
※ 어떤 분야에서 어떠한 노력(성과)으로 어떠한 기여를 했는지 기술 * 마지막은 “~ 기여함”으로 끝맺음
조 사 자
소 속	<공란>
직 위(직급·계급)	<공란>		성 명			<공란> (서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.
2025년 월 일
추 천 관(산업통상자원부)	직 위			성 명			직인

주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	포상종류
. . .	포상기록이 누락되지 않도록 연,월,일까지 정확히 기재
. . .	훈·포장, 대통령·국무총리 표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
공적 내용 요약 (300자 이상 500자 이내)
※개조식으로 작성(~함, ~~임) □ 핵심 공적내용 위주로 가급적 구체화, 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 개조식으로 작성 □ 공적 내용 요약은 1차 서류심사 및 수상 시 대외홍보용 자료로 활용되므로 유의하여 작성
공적 내용 (전체 2,000자 이상)
<객관적 사실(수치 위주)로 작성필수> □ 공적사항 작성내용이 심사에 반영되므로 공적내용에 대하여 사실적이고 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다. □ 수상자가 되면 행정안전부의 상훈포탈시스템에 본 공적내용을 입력하게 되며, 이때 2,000자가 되지 않으면 시스템 입력이 불가하오니 반드시 텍스트로만 2,000자 이상으로 기재하여 주시기 바랍니다. □ 내용은 서술식으로 작성해주시기 바랍니다. □ 4가지 카테고리로 구분하여 작성하시는 것을 권장하며, 각 항목별 최대 800자까지 입력 가능합니다. □ 아래의 형식체계로 기재하시면 좋습니다. ㅇ 주요사항 - 세부내용 * 참고사항
1. 대한민국의 경제발전 및 수출지역 다변화 (최대 800자)
2. 대한민국의 국위선양 (최대 800자)
3. 교민사회의 발전 및 복리증진 (최대 800자)
4. 대한민국 상품 수출 증대에 대한 공헌 (최대 800자)

(상공의 날 포상 별지 제2호 서식 – 주한 외국기업인)

공 적 조 서 ※ 굵은선 안은 공란으로 둘 것
성 명			(한자)
주민등록번호	“-” 없이 13자리		군 번 (군인의 경우)
			국 적 (외국인의 경우)
주 소(도로명주소)
직 업	기업인		소 속			상장표기용
직 위	상장표기용		직급·계급
추천훈격	<공란>		추천순위			<공란>
공적분야	<공란>		공적기간
공적요지(60자 이상 70자 이내)
※ 어떤 분야에서 어떠한 노력(성과)으로 어떠한 기여를 했는지 기술 * 마지막은 “~ 기여함”으로 끝맺음
조 사 자
소 속	<공란>
직 위(직급·계급)	<공란>		성 명			<공란> (서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.
2025년 월 일
추 천 관(산업통상자원부)	직 위			성 명			직인

주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	포상종류
. . .	포상기록이 누락되지 않도록 연,월,일까지 정확히 기재
. . .	훈·포장, 대통령·국무총리 표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
공적 내용 요약 (300자 이상 500자 이내)
※개조식으로 작성(~함, ~~임) □ 핵심 공적내용 위주로 가급적 구체화, 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 개조식으로 작성 □ 공적 내용 요약은 1차 서류심사 및 수상 시 대외홍보용 자료로 활용되므로 유의하여 작성
공적 내용 (전체 2,000자 이상)
<객관적 사실(수치 위주)로 작성필수> □ 공적사항 작성내용이 심사에 반영되므로 공적내용에 대하여 사실적이고 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다. □ 수상자가 되면 행정안전부의 상훈포탈시스템에 본 공적내용을 입력하게 되며, 이때 2,000자가 되지 않으면 시스템 입력이 불가하오니 반드시 텍스트로만 2,000자 이상으로 기재하여 주시기 바랍니다. □ 내용은 서술식으로 작성해주시기 바랍니다. □ 7가지 카테고리로 구분하여 작성하시는 것을 권장하며, 각 항목별 최대 800자까지 입력 가능합니다. □ 아래의 형식체계로 기재하시면 좋습니다. ㅇ 주요사항 - 세부내용 * 참고사항
1. 수공기간 (최대 800자)
2. 경영현황 (최대 800자)
3. 일자리 창출 (최대 800자)
4. 경영혁신 및 경쟁력제고 (최대 800자)
5. 국내 기업과의 사업 제휴 및 신시장 개척 (최대 800자)
6. ESG경영 및 기업문화 개선 (최대 800자)
7. 지역 경제‧사회 발전 (최대 800자)

(상공의 날 포상 별지 제3호 서식)

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의 ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명            (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

산업통상자원부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항).

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상 결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

년     월     일       성명             (서명 또는 인)

산업통상자원부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

(상공의 날 포상 별지 제4호 서식)

추천제한 여부 확인서

성 명
소 속					직 위
점검항목							해당여부
							가	부
1. 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자
2. 형사처분
	가. 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받고 그 집행이 종료된 후 10년 미경과
	나. 1년 이상 3년 이하의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행 유예의 기간이 완료된 날로부터 5년 미경과
	다. 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행이 종료된 후 5년 미경과
	라. 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년 미경과
	마. 1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년 미경과
	바. 1년 이하의 징역이나 금고의 형을 선고유예를 받은 경우, 선고유예 기간 미경과
	사. 포상추천일 전 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분
	아. 포상추천일 전 3년 이내에 1회 벌금액 200만원 이상의 벌금형 처분
3. ｢상훈법」제8조,「정부 표창 규정」제19조 등에 따라 정부포상이 취소된 적이 있는 자
4. ｢산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장 대표자와 그 임원
5. ｢공정거래관련법」위반 법인 대표자와 그 임원
	최근 2년 이내 법인의 고발, 과징금 또는 시정명령 처분 이력						-	-
	1) 고 발	: ( ) 회		/ * 연도 및 사유 기재			-	-
	2) 과 징 금	: ( ) 회		/ * 연도 및 사유, 금액 기재			-	-
	3) 시정명령	: ( ) 회		/ * 연도 및 사유 기재			-	-
6. ｢근로기준법」에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)
7. 추천일 당시 「국세기본법」, 「관세법」 또는 「지방세징수법」에 따른 체납 중에 있는 자 또는 단체
8. 사회적 물의 등 유발(부도덕한 행위, 언론보도, 소송․민원제기 등)
9. ｢상훈법(정부포상업무지침 포함)」, ｢산업통상자원부 장관포상 및 후원명칭 처리지침」의 기타 추천제한 사항에 해당하는 자
10. 제출서류의 기재 내용을 고의로 허위 기재한 자

위 기재 사항이 사실임을 확인하며,

해당내용이 거짓으로 밝혀진 경우 포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2025.   .   .

성명                  (서명/날인)